Encéphalite auto-immune

Tableau général

·         Installation généralement subaiguë, en moins de trois mois, parfois plus progressivement

·         atteinte du système limbique, avec troubles de la mémoire (amnésie antérograde) et des émotions (troubles comportementaux : irritabilité, impulsivité, désinhibition, ou apathie, ralentissement psychomoteur) voire épilepsie focale temporale interne (rupture de contact,  automatismes moteurs, aura épigastrique ascendante, troubles de mémoire paroxystiques, troubles du langage)

·         parfois signes extralimbiques : mouvements anormaux (chorée, dyskinésies),  syndrome cérébelleux, signes neurovégétatifs

·         IRM : hypersignal T2 temporal interne unilatéral ou bilatéral ne prenant pas le contraste (peut manquer)

·         EEG : focalisation aux régions temporales (ralentissement, activité paroxystique)

·         LCR : inflammation (pléiocytose, bandes oligoclonales) ou normal, présence d’auto-AC (à rechercher également dans le sang)

Variétés d’encéphalites autoimmunes avec leurs particularités

I.                    Associées à des anticorps ciblant des protéines de la surface membranaire :

a.        à anticorps anti-NMDAR (N-methyl-D-aspartate receptor) : tableau « psychiatrique » stéréotypé chez femme jeune avec bouffée délirante aiguë (état délirant non systématisé, aux thématiques multiples et polymorphes, souvent mystiques, mégalomaniaques et de persécution), agitation, troubles de l’humeur (anxiété, irritabilité, symptômes maniaques ou dépressifs), épilepsie, dysautonomie (anomalies rythmiques et tensionnelles, hyperthermie, hypoventilation centrale), trouble de vigilance. Associé à un tératome ovarien dans 40 % des cas. Mortalité de 5 à 10 %, récupération dans 80 % des cas à 2 ans.

b.       à AC anti-LGI1(glioma-inactivated 1) : touche homme d’environ 60 ans avec troubles cognitifs, crises dystoniques brachio-faciales, épilepsie, SIADH. Séquelles fréquentes.

c.        à AC anti-CASPR2 (contactin-associated protein–like 2) : triade limbique (épilepsie temporale, amnésie antérograde, troubles psychiatriques), ataxie cérébelleuse, douleurs neurogènes, insomnie, altération de l’état général. Bon pronostic sous traitement.

d.       à AC anti-GAD65 : épilepsie temporale pharmacorésistante, troubles cognitifs sévères. Association possible à une ataxie cérébelleuse et/ou syndrome de la personne raide et à un cancer. Mauvais pronostic.

e.        à AC anti-IgLON5 : troubles du sommeil, atteinte bulbaire et cérébelleuse, démence progressive. Installation est très progressive, sur un mode pseudodégénératif. Pronostic sombre.

f.        à AC anti-GABABR (γ-aminobutyric acid; GABAAR type B receptor): triade limbique, épilepsie pharmacorésistante. Peut être associée à un CBPC.

g.       à AC anti-GABAAR (γ-aminobutyric acid; GABAAR type A receptor) : triade limbique, hypersignaux T2 multifocaux. Peut être associée à un thymome

h.       à AC anti- AMPAR (α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid receptor) : triade limbique. Formes fulminantes possibles. Souvent assicié à CBPC.

II.                  Associées à des anticorps ciblant des protéines intracellulaires :

Souvent associées à un cancer (prédominance de CBPC) avec la triade limbique (épilepsie temporale, amnésie antérograde, troubles psychiatriques) et pouvant être favorisées par les immunothérapies par inhibiteurs des points de contact immunitaire.

a.        à AC anti-Hu : éventuellement neuronopathie sensitive, pseudo-obstruction intestinale, encéphalomyélite

b.       à AC anti-Ma2 : éventuellement narcolepsie-cataplexie, syndrome parkinsonien, troubles oculomoteurs, diencéphalite, rhombencéphalite

c.        à AC anti-Ri : éventuellement syndrome cérébelleux, rhombencéphalite, syndrome opsoclonus-myoclonus

d.       à AC anti- CV2/CRMP5 (collapsin response mediator protein 5) : éventuellement neuronopathie sensitive, encéphalomyélite

e.        à AC anti-amphiphysine : éventuellement neuronopathie sensitive, encéphalomyélite, syndrome de la personne raide

III.               Formes d’encéphalite sans anticorps détectable appelée encéphalite auto-immune séronégative  (devenu asses exceptionnel) : critères diagnostics de Graus :

1. Apparition subaiguë (moins de 3 mois) de troubles de la conscience, de troubles mnésiques ou de troubles neuropsychiatriques

2. Au moins 2 critères parmi :

– IRM anormale : hypersignal T2 temporal interne uni- ou bilatéral

– LCR inflammatoire : pléiocytose et/ou bandes oligoclonales surnuméraires et/ou index IgG élevé

– biopsie cérébrale : infiltrat inflammatoire isolé

3. Absence d’anticorps antineuronaux mis en évidence dans le sang et le LCR

4. Exclusion des syndromes d’encéphalites auto-immunes définies : encéphalite limbique séropositive, encéphalite de Bickerstaff, ADEM

5. Exclusion des diagnostics alternatifs (tumeurs, infections...)

Traitement

-          corticoïdes (bolus intraveineux avec relais oral), généralement associés à des immunoglobulines intraveineuses, avec seconde ligne association de rituximab et de cyclophosphamide i.v. La durée de traitement varie de six à dix-huit mois.

-          formes paranéoplasiques : traitement anticancéreux en plus