Epanchement pleural (pleurésie)   Circonstances de découverte I. En situation d’urgences : - douleur thoracique importante - détresse respiratoire (tamponnade pleurale) - syndrome infectieux sévère (pleurésie purulente) - anémie ou choc hémorragique (pleurésie traumatique) - en association avec une insuffisance respiratoire chronique décompensée, une insuffisance cardiaque congestive, une embolie pulmonaire - contexte traumatique (hémopneumothorax) II. En dehors de l’urgence - asymptomatique - dyspnée d’intensité variable - douleur latéro-thoracique, irradiant dans l’épaule, le dos ou l’hypochondre, exacerbée par la respiration et la toux, augmentée par la pression pariétale - toux sèche, non productive, pouvant être déclenchée par les chargements de position Examen physique - matité à la percussion - diminution et/ou abolition du murmure vésiculaire - diminution ou abolition de la transmission des vibrations vocales - frottement pleural - souffle pleural - signes compressifs (tamponnade pleurale) : détresse respiratoire, turgescence jugulaire unilatérale et dépression hémodynamique Examens complémentaires I. Imagerie - RX thorax : opacité dense avec ligne de Damoiseau, formes cloisonnées (piège !), opacité de l’hémithorax avec déviation médiastinale vers le côté sain - échographie thoracique - TDM thoracique II. Ponction pleurale - aspect macroscopique : citrin clair (transsudats), ambré (exsudat), purulent, hémorragique (aspect sanglant si Ht > 1%), chyleux (laiteux) - analyse du liquide pleural : protéine, pH, LDH, bactériologique, cytologie, formule, triglycérides (>1.1g/l dans le chylothorax) Exsudat versus transsudat Exsudat si : * taux de protéines > 3g/dl * rapport protidopleurie/protidémie > 0,5 * taux LDH pleural/sanguin > 0,6 - cytologie pleurale * habituellement < 1000 leucocytes dans les transsudats * d’installation chronique : lymphocytaires (tuberculose, néoplasies, rhumatoïdes, chylothorax,…) * d’installation rapide : polynucléaires neutrophiles (pleurésie para-pneumonique, réactionnelle à foyers infectieux sous-phréniques, embolie pulmonaire, pancréatite, …) * à éosinophiles : pleurésies hémorragiques, médicamenteuses, parasitaires, asbestosiques bénignes, cancers, ponctions répétées * à cellules néoplasiques III. biopsie pleurale - transcutanée à l’aiguille d’Abrams - thoracoscopie (pleuroscopie) Principales étiologies I. Transsudats - insuffisance cardiaque - cirrhose hépatique - hypo-albuminémie - insuffisance rénale - embolie pulmonaire - syndrome cave supérieure - atélectasie II. Exsudats 1) affections néoplasiques : cancers bronchiques, métastases, mésothéliome, lymphomes, leucémies 2 ) infections : para-pneumonique, tuberculose, abcès sous-phréniques 3) embolie pulmonaire 4) pathologie médicamenteuse : docétaxel, bromocriptine, méthadone, voir www.pneumotox.com 5) maladies systémiques : LED, PCE 6) pathologie digestive : pancréatite, chirurgie abdominale 7) pathologie lymphatique : chylothorax, lymphangioleiomyomatose 8) traumatisme