* Quelle est la date complète aujourd'hui ?

* Si la réponse est incorrecte, ou incomplète, poser les questions restées sans réponse dans l'ordre suivant : 0 ou 1

1. En quelle année sommes-nous ? ❒

2. En quelle saison ? ❒

3. En quel mois ? ❒

4. Quel jour du mois ? ❒

5. Quel jour de la semaine ? ❒

* Je vais vous poser maintenant quelques questions sur l'endroit où nous nous trouvons : 0 ou 1

6. Quel est le nom de l'hôpital où nous sommes ? ❒

7. Dans quelle ville se trouve-t-il ? ❒

8. Quel est le nom du département dans lequel est située cette ville ? ❒

9. Dans quelle province est situé ce département ? ❒

10. A quel étage sommes-nous ici ? ❒

* Je vais vous dire 3 mots ; je voudrais que vous me les répétiez et que vous essayiez de les retenir car je vous les redemanderai tout à l'heure :

11. cigare citron fauteuil ❒

12. fleur ou clé ou tulipe ❒

13. porte ballon canard ❒

* Répétez les 3 mots.

* Voulez-vous compter à partir de 100 en retirant 7 à chaque fois ?

14. 93 ❒

15. 86 ❒

16. 79 ❒

17. 72 ❒

* Pour tous les sujets, demander : "voulez-vous épeler le mot MONDE à l'envers" : EDNOM.

Le score correspond au nombre de lettres dans la bonne position. (ce chiffre ne doit pas figurer dans le score global).

19. cigare citron fauteuil ❒

20. fleur ou clé ou tulipe ❒

21. porte ballon canard ❒

22. Montrer un crayon, "quel est le nom de cet objet ?" ❒

23. Montrer votre montre, "quel est le nom de cet objet ?" ❒

24. Ecoutez bien et répetez après moi : "pas de mais, de si, ni de et" ❒

* Posez une feuille de papier sur le bureau, la montrer au sujet en lui disant : 0 ou 1

25. "Ecoutez bien et faites ce que je vais vous dire : prenez cette feuille de papier avec la main droite" ❒

26. "Pliez-la en deux" ❒

27. "Et jetez la par terre" ❒

28. Tendre au sujet une feuille de papier sur laquelle est écrit en gros caractères : "Fermez les yeux" et dire au sujet : "faites ce qui est écrit" ❒

29. Tendre au sujet une feuille de papier et un stylo, en disant : "Voulez-vous m'écrire une phrase, ce que vous voulez, mais une phrase entière".

Cette phrase doit être écrite spontanément.

Elle doit contenir un sujet, un verbe, et avoir un sens ❒

30. Tendre au sujet une feuille de papier et lui demander :