Polyarthrite rhumatoïde   Maladie rhumatismale chronique considérée comme d’origine auto-immune Tableau clinique 1. atteintes articulaires - à la phase d'état: polyarthrite de type inflammatoire se caractérisant par un dérouillage matinal long (d'au moins trois quarts d'heure) avec un gonflement articulaire d'au moins quatre articulations, globalement symétrique et touchant principalement les petites articulations distales(mains, poignets, pieds) depuis au moins trois mois - Déformations (toutes les articulations peuvent être touchées, y compris au niveau de la colonne) : peuvent être très sévère et invalidante : doigt en boutonnière ou en col de cygne, pousse en Z; poignée en touche de piano; mains en coup de vent; crissement des tendons à la mobilisation; avant-pied plat puis rond; etc. 2. atteintes extra-articulaires : - Nodules rhumatoïdes : au niveau des faces d'extension ou des viscères (poumons, valves cardiaques, cordes vocales). Au niveau pulmonaire, les nodules sont très souvent multiples et peuvent s'excaver. Ils ont une fixation modérée à la TEP. - Syndromes canalaires : canal carpien - Syndrome de Gougerot-Sjögren - Phénomène de Raynaud - Adénopathies : notamment médiastinales - Bronchiectasies Plus rarement : - Vascularite rhumatoïde avec infarctus digitaux, purpura vasculaire, ulcères profonds, nécroses digitales - Atteinte pulmonaire : pleurésie rhumatoïde ( épaississement ou épanchement pleural de type exsudatif), fibrose interstitielle diffuse (présente dans 30 % des cas, sans particularité clinique), nodules rhumatoïdes, bronchopneumopathie obstructive, bronchectasies, bronchiolite oblitérante - Atteinte cardiaque : péricardite, myocardite - Manifestations hématologiques : anémie inflammatoire, syndrome de Felty (granulopénie, anomalies lymphocytaires et splénomégalie) - Compression médullaire : par luxation atloïdo-axoïdiennne - Troubles cardio-vasculaires : dyslipidémie, hypertension artérielle, accident ischémique cérébral ou cardiaque Examens complémentaires - Syndrome inflammatoire biologique - Présence d'un facteur rhumatoïde (anticorps anti-Fc d’IgG, le plus souvent IgM): latex (positif à 1/80) ou Waaler-Rose (positif à 1/64) ou test Elisa - Anticorps antiprotéines citrullinées (anti-CCP) - Anticorps antinucléaires: ne sont positifs que dans environ 25 % des cas - Prélèvement articulaire : liquide enrichi en polynucléaires neutrophiles ( la ponction articulaire vise essentiellement à exclure une arthrite infectieuse) Diagnostic Le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde débutante est une urgence ! Il faut en effet bloquer rapidement l’inflammation par un traitement adéquat. 1. Affirmer l’existence d’une synovite clinique (évt par échographie ou IRM) 2. Exclure les autres diagnostics possibles: infectieuses, microcristallines, paranéoplasiques, connectivites, vascularites, spondylarthrite 3. Si lésions radiologiques typiques : polyarthrite rhumatoïde 4. Sinon: critères ACR/EULAR 2010 : score ≥ 6 Critères de l’EULAR-ACR (2009) Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde est retenu si la somme de 6 est obtenue : A .Articulations atteintes (0-5) 0: Une grosse articulation 1: 2-10 grosses articulations 2: 1-3 petites articulations (en dehors des grosses) 3: 4-10 petites articulations (en dehors des grosses) 5: Plus de 10 articulations (dont 1 petite) B. Auto-anticorps de la polyarthrite rhumatoïde (0-3) Facteur rhumatoïde et anticorps antiprotéines citrullinées : 0: négatifs 2: faiblement positifs 3: très positifs C. Durée des symptômes (0-1) 0: Moins de 6 semaines 1: Plus de 6 semaines D. Inflammation biologique (0-1) 0: CRP et vitesse de sédimentation normales 1: CRP ou vitesse de sédimentation anormale Traitement 1. d'emblée traitement de fond: contrôle de l'inflammation - méthotrexate 10 mg à 25 mg/semaine per os ou SC - en cas de contre-indication : léflunomide ou sulfasalazine - si formes agressives (réponse insuffisante après 3 à 4 mois de méthotrexate): traitement biologique : associer un anti TNF α (étanercept 1x/semaine en sc), adalimumab (1x/2 semaines en sc) ou infliximab (perfusion iv toutes les 8 semaines) ou AC anti-récepteur IL6 (tocilizumab) ou antagoniste récepteur IL1 (anakinra) ou AC antiCD20 (rituximab) - corticoïdes: ne doit plus êtrte prescrite au long cours en raison de ses effets secondaires 2. contrôle de l'atteinte structurale (destruction ostéocartilagineuse) suivi radiologique 3. contrôle du rententissement fonctionnel rééducation 4. réduire le risque cardiovasculaire 5. maintenir le capital osseux 6. combattre le tabagisme (facteur causal et aggravant)