Syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS)
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Il s'agit d'un syndrome inflammatoire lié à une reconstitution immunitaire excessive ou insuffisamment régulée.

Trois formes cliniques
- IRIS paradoxal : le traitement d’une infection permet l’amélioration initiale des symptômes qui s’aggravent secondairement après la reconstitution immune
- IRIS infectieux : la reconstitution d’une réponse immune dirigée contre un agent infectieux quiescent mais viable peut démasquer une infection jusqu’alors asymptomatique
- IRIS auto-immun : pathologies auto-immunes ou inflammatoires qui peuvent être déclenchées ou aggravées par la modification de la réponse immune

SIDA
1. Pathologie de reconstitution immunitaire infectieuse
- précoce (< 3 mois après l’introduction du traitement antirétroviral) liée à une réponse immune vis-à-vis d’un agent infectieux opportuniste actif mais quiescent
- tardive (> 3 mois après l’introduction du traitement antirétroviral) liée à une réponse immunitaire vis-à-vis d’un antigène d’un agent infectieux non viable
En cause : Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus neoformans, Cytomégalovirus, Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) à JC virus, 2. Sarcoïdose de reconstitution immunitaire
3. Pathologie auto-immune de reconstitution immunitaire

En dehors du SIDA
- Mycobacterium tuberculosis (IRIS paradoxal) : rare en cas de tuberculose pulmonaire, plus fréquent en cas d’atteinte ganglionnaire et de tuberculose disséminée: fièvre, lymphadénite, aggravation lésion pulmonaire.
- Cancer : dans un contexte d’hémopathies et de sorties d’aplasie après une chimiothérapie : SDRA après pneumopathie infectieuse, infection à Aspergillus fumigatus, candidose systémique
- Transplantation : Cryptococcus neoformans, uvéite au décours d’une rétinite à CMV
- Grossesse : mycobactérioses
- Pathologies inflammatoires et auto-immunes : thyroïdites de Hashimoto, maladie de Basedow (en post-partum)
- associé à l’arrêt des antagonistes du TNFa ou des anticorps anti-tumor necrosis factor (TNF): Mycobacterium tuberculosis
Diagnostic
Sera évoqué devant l'association de plusieurs critères :
- apparition de manifestations pathologiques liées à des signes inflammatoires lors d'un changement de l'immunité
- manifestations inexpliquées ne correspondent ni à un échec de traitement, ni à une infection, ni à des effets secondaires du traitement, ni à l'évolution de l'infection ou de la pathologie auto-immune sous-jacente

Critères diagnostiques (SIDA)
Le diagnostic nécessite 2 critères majeurs ou 1 critère majeur et 2 critères mineurs
Critères majeurs
* Présentation atypique d’une pathologie opportuniste ou tumorale chez des patients répondant au traitement antirétroviral
- maladie localisée
- réaction inflammatoire exagérée
- réponse inflammatoire atypique dans les tissus
- progression de l’atteinte d’un organe ou augmentation de taille de lésions préexistantes après une amélioration initiale sous traitement spécifique avant le début du traitement antirétroviral et après exclusion d’une toxicité médicamenteuse ou d’un autre diagnostic
* Diminution de la charge virale VIH > 1 log10 copies/ml
Critères mineurs
- Augmentation du taux des lymphocytes T CD4 après traitement antirétroviral
- Augmentation de la réponse immunitaire spécifique
- Résolution spontanée sans traitement spécifique anti-infectieux ou antitumoral avec poursuite du traitement antirétroviral

Traitement
VIH : poursuite ou mise en route du traitement spécifique de l’agent infectieux à l’origine de l’IRIS, poursuite des ART, sauf si l’IRIS menace le pronostic vital, discuter la prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens ou une corticothérapie.
hors VIH : corticothérapie au cours de la lèpre et en cas de traitement antifongique dans les candidoses chroniques disséminées


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