Diarrhée chronique   = diarrhée (perte de la consistance des selles) persistant depuis au moins 4 semaines Causes principales 1. côlon irritable tableau de crampes abdominales basses avec constipation, diarrhée, alternance diarrhée-constipation et de douleurs calmées par l’émission de selles, état général préservé. 2. maladies inflammatoires chroniques de l’intestin - maladie de Crohn - rectocolite ulcéro-hémorragique - colites microscopiques (diarrhée aqueuse sécrétoire) : lymphocytaire, collagène. 3. syndromes de malabsorption (selles graisseuses) - intolérance au lactose - pancréatite chronique - maladie cœliaque - pullulation microbienne dans l’intestin grêle (diverticulose grêle, anse aveugle, grêle court ; diabète sucré, entérite radique, Crohn, sclérodermie ; fistule gastro-jéjuno-colique ; pancréatite chronique, cirrhose, alcoolisme, SIDA, hypochlorhydrie gastrique, insuffisance rénale terminale) 4. infections chroniques - colite pseudomembraneuse - maladie de Whipple - amibiase, giardia - infections bactériennes : tuberculose, yersiniose 5. affections néoplasiques - lymphome digestif - cancer colique, tumeur villeuse - colite et iléite radiques - tumeurs neuroendocriniennes : gastrinome, vipome, somatostatinome, mastocytose, syndrome carcinoïde, cancer médullaire de la thyroïde. Orientation par l’anamnèse - début brutal : cause infectieuse - aspect des selles : aspect graisseux et malodorant (malabsorption), traces de sang (maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, cancer) - régime suivi : ingestion de sorbitol, mannitol, lait, alcool - exposition à de l’eau non pure : cause infectieuse - voyage : diarrhée infectieuse - perte de poids : malabsorption, maldigestion (insuffisance pancréatique exocrine), cancer - traitements antérieurs : antibiotiques, radiothérapie, chirurgies, médicaments - abus de laxatifs - antécédents familiaux : maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, maladie cœliaque, MEN - volume de la diarrhée : important (atteinte du grêle), modéré (atteinte du côlon) - symptômes systémiques (fièvre, arthralgies, ulcères buccaux, atteinte oculaire) : maladies inflammatoires du grêle - abus de drogue iv, risques sexuels : SIDA - association à des aliments spécifiques : allergies - douleurs abdominales : côlon irritable, insuffisance vasculaire mésentérique, subobstruction digestive - perte de selles par incontinence fécale Examen physique Rarement contributif - ulcères buccaux, éruption cutanée, épisclérite, fissure ou fistule anale, présence de sang au TR, masses ou douleurs abdominales : maladies inflammatoires chroniques de l’intestin - amaigrissement, anémie, cicatrices de chirurgie abdominale : malabsorption - anomalies sphincter anal : incontinence - goître, exophtalmie : hyperthyroïdie Examens complémentaires - biologie : EHC, tests thyroïdiens, ionogramme, protéines et albumine - examens des selles : sang - endoscopie colique + à la demande - coprocultures, toxine de C. difficile - transit grêle, lavement baryté - dosage hormonaux : gastrine, VIP - breath tests : lactose (déficience en lactose) ; glucose, lactulose ou 14C-xylose (pullulation microbienne grêle) - dosage des graisses fécales - IgG antigliadine, IgG antitransglutaminase + épreuve thérapeutique - régime sans lactose - antibiothérapie (pullulation microbienne)