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Opacités rondes pulmonaires : démarche diagnostique
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Plaintes du patient : aucune le plus souvent
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* dyspnée et/ou cyanose |
? lymphangite carcinomateuse |
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* hémoptysie |
cancer, tuberculose, aspergillose(intracavitaire) |
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* douleur thoracique (envahissement pleural) |
aiguë : polyneuropathie, infarctus pulmonaire |
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* manifestations extrapulmonaires |
cancer |
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* affection respiratoire récente |
infection, embolie pulmonaire |
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* plaintes ORL (sinusite, rhinite) |
Wegener |
Contexte anamnestique
* pays d'origine : endémie (kyste hydatique)* cancer primitif connu : métastases
* transplantation, diabète, dénutrition,... : tuberculose
* phlébite, immobilité : embolie pulmonaire
* tabagisme : cancer
* amiante : cancer
* histoire familiale ou environnementale de tuberculose
* voyages exotiques, Amérique.
Ex. physique
* hippocratisme digital : cancer* bruit continu : fistule A-V
* adénopathies périphériques : cancer
Antécédents radiographiques
se procurer d'anciens clichés !stable : tumeur bénigne
Démarche diagnostique
La hantise est de rater un cancer :* Prévalence dans les études de dépistage de cancer pulmonaire : 20%
* Prévalence de cancer dans ces nodules : 10%
Double objectif :
- identifier rapidement les nodules malins afin de permettre une intervention chirurgicale
- éviter la chirurgie pour les nodules bénins
Critères en faveur de malignité:
- cliniques : âge, tabagisme, exposition aux carcinogènes (amiante…), antécédents de cancer, présence de symptômes
- radiologiques : taille, morphologie, type d’opacité, absence de calcifications, densité, localisation, croissance
Déterminer la probabilité de cancer par une approche Bayesienne en utilisant les rapports de vraisemblance et le nomogramme de Fagan
Tests diagnostiques
- tomodensitométrie thoracique : cf supra
- TEP: sensibilité: 90%; spécificité: 83%; VPP: 92%; VPN: 90%
* Faux négatifs : bronchiolo-alvéolaires, carcinoïdes, <10mm
* Faux positifs : infection, inflammation, Wegener, sarcoïdose
- obtention d'un prélèvement anatomo-pathologique : bronchoscopie, ponction/biopsie transthoracique à l’aiguille, thoracoscopie, échographie endobronchique (EBUS), navigation électromagnétique
- chirurgie (thoracotomie ou thoracoscopie) si probabilité clinique et radiologique de cancer haute, TEP positive, biopsie positive
si pas de risque d'origine néoplasique du nodule (sujet jeune, pas de tabagisme):
- envisager un traitement d'épreuve
°antibiothérapie antibactérienne
°anticoagulants (scinti. pulm V/P, angiographie)
°antituberculeux (recherche BK, bronchoscopie, ID)
- si échec : discuter thoracotomie (obligatoire si le nodule s'étend)
! faire un suivi très régulier