Douleurs : rotation des opiacés

Changement d’un opioïde par un autre

• effets indésirables rebelles (troubles cognitifs, nausées, hallucinations, …), le plus souvent dans un contexte de fortes doses
• résistance aux opioïdes forts : pas d’effet antalgique malgré une augmentation massive et rapide des doses

Exclure autres causes aux effets indésirables (hypercalcémie …)

Exclure autres composantes de la douleur (neuropathique …)

Possible entre tous les agonistes purs

1. morphine : antalgique de référence
• à libération immédiate : pour les douleurs majeures en aigu (sous traitement de fond au palier II de l’OMS) et chez les patients fragiles (insuffisance rénale, insuffisance hépatique, hypoprotéinémie, …) : MS direct, sirop de chlorhydrate de morphine, …
• à libération prolongée : initiation d’un traitement de palier III ou relais d’un traitement morphinique à libération immédiate (dose pour dose) : MS Contin, …
2. fentanyl : option pour l’initiation d’un traitement opioïde de palier III de l’OMS, en patch (à 25, 50, 75, 100 µg/h), à préférer en cas de voie orale impossible ou difficile
3. hydromorphone : en cas de résistance (1 mg = 7,5 mg morphine)
4. oxycodone : en cas de résistance ou d’intolérance (1 mg = 2 mg morphine orale si suit la morphine et = 1,5 mg si la précède

Doses isoantalgiques

Titration par interdoses de morphine à libération normale